Wpływ losartanu na wyniki alloplastyki stawu kolanowego – nowe badanie

Czy losartan może mieć wpływ na wyniki TKA?

Badanie przeprowadzone na dużej grupie pacjentów po całkowitej alloplastyce stawu kolanowego (TKA) wykazało brak istotnych różnic w częstości występowania manipulacji przy znieczuleniu (MUA) pomiędzy pacjentami przyjmującymi losartan a grupą kontrolną. Analizą objęto ponad 27 000 pacjentów, którzy przeszli pierwotną TKA w jednym ośrodku w latach 2020-2023, z których 7,4% przyjmowało losartan w okresie okołooperacyjnym.

Arthrofibroza po TKA, występująca u około 4% pacjentów, charakteryzuje się proliferacją tkanki bliznowatej i klinicznie objawia się ograniczeniem zakresu ruchu, często wymagając manipulacji pod znieczuleniem. Blokery receptora angiotensyny (ARB), w tym losartan, są lekami przeciwnadciśnieniowymi, które wykazują działanie antyfibrotyczne poprzez hamowanie szlaku sygnałowego transformującego czynnika wzrostu beta (TGF-β). Wcześniejsze badania bazodanowe sugerowały potencjalne korzyści ze stosowania losartanu w redukcji powikłań związanych ze sztywnością po TKA, jednak badania te miały ograniczenia wynikające z analizy dużych baz danych.

Jakie są realne efekty losartanu w praktyce?

Po dopasowaniu metodą propensity score matching w stosunku 3:1, analizie poddano 6024 pacjentów bez losartanu i 2008 pacjentów przyjmujących losartan. Grupy dopasowano pod względem wieku, płci, BMI, rasy oraz stosowania inhibitorów ACE i COX-2. MUA było wymagane u 3,98% pacjentów bez losartanu i 3,69% pacjentów przyjmujących losartan, co nie stanowiło różnicy statystycznie istotnej (p=0,60). Podobnie, nie zaobserwowano istotnych różnic w częstości MUA z lysis of adhesions (LOA) (0,30% vs 0,60%, p=0,09). Iloraz szans dla MUA i MUA z LOA pomiędzy grupami wynosił odpowiednio 1,08 (95% przedział ufności 0,8 do 1,4; p=0,55) oraz 0,50 (95% przedział ufności 0,2-1,0; p=0,06).

Pacjenci przyjmujący losartan mieli dłuższy pobyt w szpitalu w porównaniu do grupy kontrolnej (1,34 dni vs 1,28 dni; p<0,001), co może wynikać z większej liczby chorób współistniejących w tej grupie. Nie zaobserwowano natomiast różnic w pooperacyjnych wynikach Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), Pain Catastrophizing Scale (PCS) oraz Mental Component Summary (MCS) między badanymi grupami. Warto zauważyć, że pacjenci przyjmujący losartan częściej przechodzili operację w warunkach szpitalnych niż ambulatoryjnych (49,9% vs 37,9%; p<0,001) oraz mieli wyższy wskaźnik chorób współistniejących Elixhauser (1,20 vs 1,07; p=0,015).

Pomimo udowodnionych właściwości antyfibrotycznych losartanu na poziomie molekularnym, jego wpływ kliniczny na sztywność po TKA wydaje się ograniczony. Wcześniejsze duże badania bazodanowe mogły wykazywać statystycznie istotne różnice ze względu na ogromną liczebność próby, co pozwala na identyfikację bardzo małych różnic, które mogą nie mieć znaczenia klinicznego. Obliczenia mocy statystycznej sugerują, że do wykrycia różnicy 0,3% w częstości MUA przy zachowaniu 80% mocy, potrzebne byłoby ponad 90 000 pacjentów w grupie bez losartanu i ponad 30 000 w grupie przyjmującej losartan.

Czy molekularne mechanizmy przekładają się na efekty kliniczne?

Na poziomie molekularnym, liczne badania wykazały wpływ losartanu na jakość fibroblastyczną tkanki oraz ekspresję molekuł profibrotycznych. Makroskopowo, badania na modelach zwierzęcych wykazały, że losartan poprawia zakres ruchu i zmniejsza tworzenie zrostów w dużych stawach. Jednak dane kliniczne dotyczące wpływu losartanu na sztywność pooperacyjną po TKA są niejednoznaczne. Wcześniejsze badania bazodanowe (Rana et al., Albright et al., Premkumar et al.) wykazały statystycznie istotne zmniejszenie częstości MUA u pacjentów przyjmujących losartan, podczas gdy inne badania (Arraut et al., Hernandez et al.) nie wykazały takiego związku.

Należy zaznaczyć, że badanie miało pewne ograniczenia, w tym brak kontroli wszystkich potencjalnych zmiennych zakłócających (np. stosowanie statyn, antyhistaminów czy steroidów doustnych, które również mogą mieć właściwości antyfibrotyczne). Ponadto, nawet po dopasowaniu propensity score, grupy różniły się pod względem indeksu chorób współistniejących Elixhauser, częstości występowania nadciśnienia (69,8% vs 54,2%; p<0,001), cukrzycy (14,1% vs 10,5%; p=0,012) i niewydolności nerek (10,7% vs 6,96%; p=0,002), co mogło wpływać na wyniki. Dodatkowo, dawkowanie losartanu, schemat podawania i protokoły miareczkowania nie były standaryzowane między grupami, co mogło wpłynąć na efekt antyfibrotyczny.

Wnioski z badania sugerują, że mimo teoretycznego uzasadnienia dla stosowania losartanu w celu redukcji ryzyka arthrofibrozy po TKA, jego rzeczywisty wpływ kliniczny jest ograniczony. Nie zaobserwowano istotnych różnic w częstości MUA, MUA z LOA ani w pooperacyjnych wynikach funkcjonalnych między pacjentami przyjmującymi losartan a grupą kontrolną. Mimo właściwości antyfibrotycznych losartanu, jego kliniczny wpływ na arthrofibrozę po TKA może być ograniczony.

Podsumowanie

Przeprowadzone badanie na ponad 27 000 pacjentów po całkowitej alloplastyce stawu kolanowego (TKA) dostarcza istotnych informacji na temat skuteczności losartanu w kontekście powikłań pooperacyjnych. Pomimo udokumentowanych właściwości antyfibrotycznych losartanu na poziomie molekularnym, badanie nie wykazało znaczących korzyści klinicznych w zakresie redukcji częstości manipulacji przy znieczuleniu (MUA) czy MUA z lysis of adhesions. Analiza porównawcza grup pacjentów przyjmujących losartan (7,4% badanych) i grupy kontrolnej wykazała zbliżony odsetek powikłań (3,69% vs 3,98%). Zaobserwowano natomiast dłuższy pobyt w szpitalu pacjentów przyjmujących losartan oraz większą częstość występowania chorób współistniejących w tej grupie. Wyniki te sugerują, że mimo teoretycznego uzasadnienia dla stosowania losartanu w profilaktyce arthrofibrozy, jego rzeczywisty wpływ kliniczny jest ograniczony, co podważa wcześniejsze doniesienia z badań bazodanowych.